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■本文 今、一番悩んでいる点と、健康に関しての質問をご記入ください
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■ご家族 配偶者  有
■ご職業 自営 会社員 パート 主婦 学生 その他
■体格 筋肉質 痩せ型 普通
肥満型(小太り 脂肪太り 固太り
身長
cm 体重 kg 
※体脂肪率 % kg 血圧 /
■性質 神経質 イライラ 気が沈む 不安感 思い悩む
よく笑う 人に気を使う 悲しむ 楽天的 驚きやすい
■全身症状

寒がり 暑がり 手・足が冷たい のぼせ
ほてり(顔 ) アレルギー体質  疲れやすい
何となくだるい 風邪を引きやすい 汗をかきやすい
寝汗 抜け毛 不眠(寝付きが悪い 熟睡できない
途中で目が覚める 朝早く目が覚める 夢が多い
(肩 背中 )のコリ むくみ(全身
- 朝 1日中 生理前 ) 痛む 物忘れ
精力減退

■嗜好品 味(酸 塩辛い ) 酒
コーヒー 冷たい物 温かい物 小食
好物(肉 油物 野菜 果物 ) 外食多い
インスタント食品 お菓子 水分よくとる
タバコ(1日 本) 
■顔色 健康色 赤ら顔 浅黒い どす黒い 黄色 青白い
つやがない 頬赤
■皮膚 かゆみ 荒れ 吹き出物 乾燥肌 脂性肌 色白
シミ
■頭 頭痛 頭重 めまい 乗り物酔い 立ちくらみ
頭帽感 ふけ症
■目 疲れ 充血 涙目 白内障 瞼のけいれん
■耳鼻 耳鳴り 難聴 鼻汁(濃
鼻閉 鼻血
■口腔 渇く(温 ) 荒れ(唇 )口臭 口内炎
味覚異常 口苦
■咽喉 痛む(口 のど ) つばが多い つまる感じ 声がれ
扁桃腺が腫れやすい
■咳痰 咳(空咳 顔を赤くして咳き込む
痰(多 切れにくい 血痰
■首肩背 コリ(前 ) ( 首 肩<右 > 背
背中(冷
■腰手足 痛む しびれ 足がつる
■胸脇 息切れ 動悸 圧迫感 胸脇苦満 不整脈
息苦しい
■胃 食欲なし 胃痛    吐き気 胃内停水 膨満感
みぞおちがつかえる ゲップ
■腹 腹痛 腹が張る ゴロゴロする ガスが溜まる
モクモク動く 腹部動悸
■大便 回 気持ち良く(出る 出ない
便秘気味 下剤(有 )下痢便秘交互 下痢
便の状態(普通 水様 コロコロ便
先硬後軟 )残便感
■小便 1日 回 ・ 夜間 回  
1回量(多 ほとんど出ない ) 残尿感
出しぶる 排尿痛 キレが悪い 膀胱炎
尿(糖 タンパク )色(濃 赤:
■婦人科 生理不順 生理痛 周期 日 期間 日 
閉経 才 帯下
■主訴



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